Screening und Tests auf eine Hepatitis-B-Virusinfektion: CDC-Empfehlungen – USA, 2023

Empfehlungen und Berichte / 10. März 2023 / 72(1);1–25

Erin E. Conners, PhD1; Lakshmi Paniotakopoulos, MD1; Megan G. Hofmeister, MD1; Philip R. Spradling, MD1; Liesl M. Hagan, MPH1; Aaron M. Harris, MD1; Jessica S. Rogers-Brown, PhD1; Carolyn Wester, MD1; Christmas P. Nelson, MD, PhD1 (Autorenzugehörigkeiten anzeigen)

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Kasten 1

Kasten 2

Kasten 3

Kasten 4

Kasten 5

Abbildung 1

Figur 2

Tabelle 1

Tabelle 2

Eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV) kann zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen. Obwohl die Behandlung nicht als heilend gilt, können antivirale Behandlung, Überwachung und Überwachung von Leberkrebs Morbidität und Mortalität verringern. Zur Vorbeugung von Hepatitis B stehen wirksame Impfstoffe zur Verfügung. Dieser Bericht aktualisiert und erweitert die zuvor veröffentlichten CDC-Empfehlungen zur Identifizierung und zum öffentlichen Gesundheitsmanagement von Personen mit chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion (MMWR Recomm Rep 2008;57[Nr. RR-8]) bezüglich des Screenings auf HBV-Infektionen in den Vereinigten Staaten. Zu den neuen Empfehlungen gehört, dass bei Erwachsenen ab 18 Jahren mindestens einmal im Leben ein Hepatitis-B-Screening mit drei Labortests durchgeführt werden soll. Der Bericht erweitert außerdem risikobasierte Testempfehlungen, um die folgenden Bevölkerungsgruppen, Aktivitäten, Expositionen oder Bedingungen einzubeziehen, die mit einem erhöhten Risiko einer HBV-Infektion verbunden sind: Personen, die in einem Gefängnis, Gefängnis oder einer anderen Haftanstalt inhaftiert sind oder früher inhaftiert waren; Personen mit einer Vorgeschichte sexuell übertragbarer Infektionen oder mehreren Sexualpartnern; und Personen mit einer Vorgeschichte einer Hepatitis-C-Virusinfektion. Um den Zugang zu Tests zu verbessern, sollte darüber hinaus jeder, der einen HBV-Test beantragt, diesen erhalten, unabhängig von der Offenlegung des Risikos, da viele Personen möglicherweise davor zurückschrecken, stigmatisierende Risiken offenzulegen.

Spitze

Personen mit einer chronischen Hepatitis-B-Virus (HBV)-Infektion haben ein erhöhtes Risiko für Leberkrebs und Leberzirrhose und haben ein um 70–85 % höheres Risiko, vorzeitig zu sterben als die Allgemeinbevölkerung (1–4). Schätzungsweise 580.000 bis 2,4 Millionen Menschen leben in den Vereinigten Staaten mit einer HBV-Infektion (5,6), von denen zwei Drittel möglicherweise nichts von ihrer Infektion wissen (5). Eine chronische HBV-Infektion betrifft überproportional Personen, die außerhalb der Vereinigten Staaten geboren wurden; Nicht in den USA geborene Personen machen 14 % der Gesamtbevölkerung aus, aber 69 % der US-Bevölkerung leben mit einer chronischen HBV-Infektion (5–7).

HBV wird durch Kontakt mit infiziertem Blut oder Körperflüssigkeiten übertragen, beispielsweise während der Schwangerschaft oder Entbindung, durch Sex oder durch injizierenden Drogenkonsum (IDU), wobei das größte Risiko einer chronischen Infektion bei perinatalen Infektionen auftritt (8). Die Impfung gegen Hepatitis B (HepB) ist äußerst wirksam bei der Vorbeugung einer HBV-Infektion und einer daraus resultierenden Lebererkrankung. Allerdings gaben im Jahr 2018 70 % der Erwachsenen in den Vereinigten Staaten an, nicht geimpft zu sein (9). Obwohl die Behandlung nicht als heilend gilt, können antivirale Behandlung, Überwachung und Überwachung von Leberkrebs Morbidität und Mortalität reduzieren (10,11).

Um einen Rahmen für das Erreichen der Ziele der Weltgesundheitsorganisation zur Eliminierung der Virushepatitis zu schaffen, fordert der Nationale Strategieplan für Virushepatitis für die Vereinigten Staaten eine Erhöhung des Anteils der Personen mit HBV-Infektion, die sich ihrer Infektion bewusst sind, von 32 % (2013–2016). ) bis 2030 auf 90 % (12,13). Zur Unterstützung dieses Ziels aktualisiert dieser Bericht die CDC-Empfehlungen von 2008 für risikobasierte Tests und Management von Personen mit chronischer HBV-Infektion in den Vereinigten Staaten (14). Dieser Bericht ist eine Informationsquelle für Angehörige der Gesundheitsberufe, Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens und Organisationen, die sich für Sensibilisierung, Prävention und Verknüpfung einsetzen, um sich darüber zu informieren, wer auf eine HBV-Infektion untersucht werden sollte und welche infektionsgefährdeten Gruppen regelmäßig getestet werden sollten (Kasten 1).

Die drei wichtigsten serologischen Marker zur Bestimmung des HBV-Infektionsstatus sind Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg), Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen (Anti-HBs) und Antikörper gegen Hepatitis-B-Kernantigen (Anti-HBc) (Tabelle 1). Serologische Marker verändern sich im typischen Verlauf einer abgeklungenen akuten Infektion und dem Fortschreiten einer chronischen Infektion (Abbildung 1) (15).

Hintergrundinformationen zu HBV, einschließlich Virusbeschreibung, Übertragung, klinische Merkmale, natürlicher Verlauf sowie Seroprotektion und Abdeckung durch HepB-Impfung, sind verfügbar (ergänzender Anhang 1, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432).

Von 3.192 akuten HBV-Infektionsfällen, die dem CDC im Jahr 2019 gemeldet wurden, wurden schätzungsweise 20.700 Neuinfektionen (95 %-KI = 11.800–50.800) identifiziert, nachdem die Unterermittlung und Unterberichterstattung bereinigt wurde. Im Zeitraum 2012–2019 blieb die Zahl der gemeldeten akuten HBV-Infektionsfälle in den Vereinigten Staaten relativ stabil (22,23).

Es bestehen geografische Unterschiede, wobei die höchste Fallrate (≥2,5 pro 100.000 Personen) im Jahr 2019 aus Florida, Indiana, Kentucky, Maine, Ohio, Tennessee und West Virginia gemeldet wurde (23). Von 2011 bis 2017 war der Anteil akuter HBV-Infektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter landesweit stabil, stieg jedoch in Alabama (von 0 % auf 0,3 %), Indiana (von 0 % auf 0,1 %) und Kentucky (von 0,1 % auf 0,2 %). % (24). Geografische Unterschiede bei Neuinfektionen könnten auf die Opioidkrise zurückzuführen sein; Im Zeitraum 2006–2013 kam es in Kentucky, Tennessee und West Virginia zu einem Anstieg der Fälle einer akuten HBV-Infektion bei Personen, die IDU als Risikofaktor angaben (25).

Im Jahr 2019 lag die Gesamtrate der gemeldeten akuten Infektionen in den Vereinigten Staaten bei 1,0 pro 100.000 Einwohner. Die Rate der gemeldeten akuten HBV-Infektionen bei Personen im Alter von 0 bis 19 Jahren liegt seit 2006 unter anderem aufgrund der routinemäßigen Impfung von Kindern bei ≤ 0,1 Fällen pro 100.000 Einwohner (23). Die Übertragung einer HBV-Infektion bleibt jedoch bei Erwachsenen bestehen, insbesondere bei älteren Erwachsenen, bei denen die Impfaufnahme nicht optimal ist.

Die Raten akuter HBV-Infektionen waren bei Männern höher (1,3 pro 100.000 Einwohner) als bei Frauen (0,7) und am höchsten bei nicht hispanischen oder lateinamerikanischen (nicht hispanischen) weißen Personen (1,0) und nicht hispanischen schwarzen Personen (0,9). Von den 1.780 Fallberichten, die Risikoinformationen für IDU enthielten, gaben 35 % IDU an (23). Von den 1.042 Fallberichten, die Daten zu Sexualpartnern enthielten, gaben 23 % mehrere Sexualpartner an. Von den 2.009 Fallberichten, die Risikoinformationen enthielten, wurde bei 47 % kein Risiko identifiziert.

Daten aus der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) deuten darauf hin, dass im Zeitraum 2013–2018 schätzungsweise 880.000 Personen mit einer chronischen HBV-Infektion lebten (95 %-KI = 580.000–1.170.000) (5). Die Prävalenz einer ausgeheilten HBV-Infektion oder einer HBV-Infektion betrug 11,7 Millionen Personen (95 %-KI = 10,2–13,5 Millionen). NHANES umfasst keine institutionalisierten Bevölkerungsgruppen und unterschätzt möglicherweise die Prävalenz unter ethnischen Minderheitengruppen, die in der Umfrage nicht gut vertreten sind. In einer Metaanalyse der Prävalenz aus dem Jahr 2018 wurden von den geschätzten 1,89 Millionen Menschen (Bereich = 1,49–2,40 Millionen), die in den Vereinigten Staaten leben und chronisch mit HBV infiziert sind, 0,42 Millionen (Bereich = 0,28–0,67 Millionen) in den USA geboren und 1,47 Millionen ( 95 %-KI = 1,21–1,73) waren nicht in den USA geboren (6,26). Nach Regionen wurden die höchsten Anteile an Personen mit chronischer HBV-Infektion in den Vereinigten Staaten in Ostasien, Südostasien, der Karibik, Südzentralasien und Westafrika geboren (6).

Von 2011 bis 2017 stieg der Anteil chronischer HBV-Infektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter, die auf eine HBV-Infektion getestet wurden, in Kentucky (von 0,2 % auf 0,4 %), Mississippi (von 0,2 % auf 0,4 %) und West Virginia (von 0,3 %). % bis 0,4 %) (24). Im Jahr 2019 variierte die Rate der neu gemeldeten Fälle einer chronischen HBV-Infektion bei Erwachsenen je nach Alter, wobei die höchste Rate (11,3 pro 100.000 Personen) bei Personen im Alter von 30–39 Jahren gemeldet wurde und die niedrigste Rate (0,5) bei Personen im Alter von 0–39 Jahren gemeldet wurde. 19 Jahre (23). Im Zeitraum 2015–2017 wurden schätzungsweise 20.678–21.314 Säuglinge von schwangeren Frauen geboren, die HBsAg-positiv waren (27). Daten des National Perinatal Hepatitis B Prevention Program zeigten, dass im Jahr 2017 nur die Hälfte (52,6 %) dieser Säuglinge durch ein pränatales Screening identifiziert wurden.

Im Jahr 2019 wurden in den Sterbeurkunden insgesamt 1.662 Todesfälle aufgrund einer HBV-Infektion in den Vereinigten Staaten gemeldet, was einer altersbereinigten Rate von 0,42 pro 100.000 Personen entspricht (95 %-KI = 0,40–0,44) (23). Die höchsten Sterblichkeitsraten traten bei asiatischen und anderen pazifischen Inselbewohnern (2,10), Männern (0,66) und Personen im Alter von 65–74 Jahren (1,54) auf. Es wurde jedoch festgestellt, dass Todesfälle, die auf eine HBV-Infektion zurückzuführen sind, in den Sterbeurkunden nicht ausreichend aufgeführt sind (1).

Spitze

Dieser Bericht aktualisiert und erweitert die 2008 veröffentlichten CDC-Empfehlungen für das Hepatitis-B-Screening bei Erwachsenen (14). Das CDC prüfte die Hinzufügung einer universellen Screening-Empfehlung für Erwachsene sowie für Testpersonen, bei denen ein erhöhtes Risiko für eine HBV-Infektion zu erwarten war und die in den Testempfehlungen von 2008 nicht enthalten waren.

Mitglieder der CDC-Richtlinien-Arbeitsgruppe (im Folgenden als „Arbeitsgruppe“ bezeichnet) befolgten die CDC-Richtlinienentwicklungs- und Berichterstattungsstandards (28), um Forschungsfragen zu entwickeln, die zur Bewertung der vorgeschlagenen Aktualisierungen erforderlich waren. systematische Überprüfungen durchführen; die Qualität der Beweise beurteilen; und überprüfen Sie vorhandene systematische Übersichten, Metaanalysen und Kostenwirksamkeitsanalysen, sofern verfügbar (Ergänzender Anhang 2; Ergänzende Tabellen 1, 4 und 7, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Umfassende systematische Literaturrecherchen wurden durchgeführt, um Empfehlungen zu 1) der Ausweitung des Screenings auf alle Erwachsenen (d. h. universelles Screening), 2) regelmäßigen Tests auf HBV-Infektion bei Personen mit Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion und 3) Tests auf HBV-Infektion bei Personen zu erhalten mit einer Vorgeschichte von Inhaftierungen.

Für alle drei systematischen Übersichten wurden Literaturrecherchen von CDC-Bibliothekaren unter Anleitung von Fachexperten durchgeführt. Es wurden Suchen nach englischsprachiger Literatur durchgeführt, die weltweit in Medline (OVID), Embase (OVID), CINAHL (Ebsco) und der Cochrane Library veröffentlicht wurde. Duplikate wurden mithilfe der automatisierten Funktionen „Duplikate finden“ von Endnote (Version 20; Clarivate Analytics) und der systematischen Überprüfungssoftware DistillerSR (Version 2.35; Evidence Partners) identifiziert und entfernt.

Der CDC-Lenkungsausschuss für Virushepatitis erwog mehrere Methoden zur Bewertung der Qualität der Beweise. Das Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) wurde ausgewählt, weil es ein validiertes Tool zur Bewertung nicht randomisierter analytischer und deskriptiver Studien ist, die den größten Teil der Literatur zur HBV-Infektionsprävalenz ausmachen (29). MMAT-Benutzer bewerten jede Studie anhand methodischer Qualitätskriterien und geben mit „Ja“, „Nein“ oder „Kann nicht sagen“ an, ob die Kriterien erfüllt wurden. Die Berechnung einer zusammenfassenden Punktzahl wird für das Tool nicht empfohlen, da die Darstellung einer einzelnen Zahl keinen Aufschluss darüber gibt, welche Aspekte der Studien problematisch sind. Die wirtschaftlichen Analysen wurden ausgewertet, indem beurteilt wurde, ob die Studie den Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) entsprach (30).

Das CDC kam zu dem Schluss, dass es sich bei den neuen Empfehlungen um einflussreiche wissenschaftliche Informationen handelte, die klare und erhebliche Auswirkungen auf wichtige öffentliche Richtlinien und Entscheidungen im privaten Sektor haben werden. Daher verlangte das Informationsqualitätsgesetz eine Peer-Review durch Fachleute auf diesem Gebiet, die nicht an der Entwicklung dieser Empfehlungen beteiligt waren. Das CDC hat die AASLD, die Infectious Disease Society of America und das American College of Physicians (ACP) um Nominierungen für Gutachter gebeten. Fünf Kliniker mit Fachkenntnissen in Hepatologie, Gastroenterologie, Innere Medizin oder Infektionskrankheiten lieferten strukturierte Peer-Reviews und alle als Reaktion darauf vorgenommenen Änderungen wurden dokumentiert (Ergänzende Anhänge 2 und 3, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). . Kein CDC-Mitarbeiter oder externer Gutachter meldete einen Interessenkonflikt. Darüber hinaus wurde durch eine Bekanntmachung des Bundesregisters um Feedback aus der Öffentlichkeit gebeten, in der die Verfügbarkeit der Empfehlungsentwürfe für öffentliche Kommentare vom 4. April bis 3. Juni 2022 bekannt gegeben wurde. CDC erhielt 28 öffentliche Kommentare zum Dokumententwurf von gemeinnützigen/Interessengruppen, Anbietern, Industriegruppen, medizinische Berufsverbände, die Öffentlichkeit, die Wissenschaft und eine Beratungsgruppe. Öffentliche Kommentare wurden von der Arbeitsgruppe berücksichtigt und alle als Reaktion darauf vorgenommenen Änderungen wurden dokumentiert (Ergänzender Anhang 4, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432).

Die Arbeitsgruppe legte diese Leitlinien auch dem Beratungsausschuss der CDC/Health Resources and Services Administration (HRSA) zur Prävention und Behandlung von HIV, Virushepatitis und sexuell übertragbaren Krankheiten vor, forderte jedoch keine Konsensentscheidung dieses Beratungsausschusses. Der Lenkungsausschuss berücksichtigte die Ergebnisse der systematischen Überprüfungen in Verbindung mit Kostenwirksamkeitsanalysen, ergänzender Literatur, der Praktikabilität der Umsetzung von Richtlinien, dem Nutzen für die öffentliche Gesundheit, der Fachkompetenz sowie dem Feedback von Gutachtern und der Öffentlichkeit.

Der Suchzeitraum erstreckte sich vom 1. Januar 2008 (dem Jahr der letzten CDC-Screening-Richtlinien) bis zum 8. Februar 2021 (Ergänzungstabelle 2, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Die Suchergebnisse wurden durch relevante Studien ergänzt, die anhand von Referenzlisten in Übersichtsartikeln identifiziert wurden, sowie durch neu veröffentlichte Studien. DistillerSR wurde zur Organisation des Überprüfungsprozesses eingesetzt. Jeder Artikel wurde von zwei der Autoren (EC und LP) auf Aufnahme überprüft. Unterschiede in den Entscheidungen zur Einbeziehung wurden diskutiert, bis ein Konsens erzielt wurde. Artikel wurden einbezogen, wenn sie die Prävalenz oder Inzidenz von HBV-Infektionen bei Erwachsenen im Alter von ≥ 18 Jahren oder Daten zur Verknüpfung mit der Pflege enthielten. Artikel wurden ausgeschlossen, wenn sie außerhalb der Vereinigten Staaten und US-Territorien durchgeführt wurden; nur gemeldete Daten aus einer Studie, die nicht am Menschen durchgeführt wurde, Umweltstudien oder Technologiebewertungen; es fehlten Originaldaten (z. B. Leitartikel, Rezensionen und modellierte Daten); waren Fallberichte; oder umfasste nur die selbst gemeldete (dh unbestätigte) HBV-Infektionsprävalenz (Ergänzungstabelle 3, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Wenn ein Gutachter feststellte, dass ein Artikel ein Ausschlusskriterium erfüllte, wurden weitere Ausschlusskriterien nicht bewertet oder aufgezeichnet. Wenn mehrere Artikel Daten zu derselben Kohorte meldeten, wurde nur der Artikel mit den vollständigsten Daten einbezogen. Die Daten wurden von zwei Gutachtern (EC und LP) unabhängig voneinander abstrahiert und Unstimmigkeiten diskutiert, bis ein Konsens erzielt wurde oder sie von einem dritten Gutachter (NN) behoben wurden. Schließlich verwendeten zwei unabhängige Gutachter (LP, JB oder NN) MMAT, um die Qualität der Artikel zu bewerten, die zur Berechnung der Prävalenz von HBV-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung verwendet wurden.

Der Suchzeitraum war vom 1. Januar 2005 bis zum 22. September 2020 (Ergänzungstabelle 5, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). DistillerSR und Endnote wurden verwendet, um den Überprüfungsprozess zu organisieren. Titel wurden von einem Gutachter (PS oder EC) überprüft und diejenigen, die für die Forschungsfrage eindeutig irrelevant waren, wurden ausgeschlossen. Jeder potenziell relevante Artikel wurde von zwei der Autoren (MH und PS) auf Aufnahme überprüft. Unterschiede bei den Entscheidungen zur Einbeziehung wurden diskutiert, bis ein Konsens erzielt wurde (Ergänzungstabelle 6, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Die Daten aus den enthaltenen Volltextartikeln wurden von zwei Gutachtern (MH, PS oder EC) unabhängig voneinander abstrahiert. Die Qualität der Artikel wurde mittels MMAT bewertet. Die Bevölkerung galt als „erhöhtes Risiko“, wenn die Prävalenz einer HBV-Infektion ≥ 1 % betrug.

Die Arbeitsgruppe nutzte eine bestehende Literaturrecherche von Artikeln zu HBV- und HCV-Infektionen in Justizvollzugsanstalten und Haftanstalten. Der Suchzeitraum war vom 1. Januar 2000 bis zum 3. März 2021 (Ergänzungstabelle 8, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Die Abstracts wurden von zwei Gutachtern (AH, LH, JB, OR oder EC) auf Relevanz überprüft und Unstimmigkeiten bei der Einbeziehung wurden vom Erstautor (EC) oder durch Konsensdiskussion behoben. In diese Überprüfung wurden nur Artikel einbezogen, die die Inzidenz oder Prävalenz einer HBV-Infektion bei Personen mit einer Inhaftierungsgeschichte oder einer Inhaftierung als Risikofaktor für eine HBV-Infektion behandeln (Ergänzungstabelle 9, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). ). Die Daten aus den enthaltenen Volltextartikeln oder Abstracts wurden von zwei Gutachtern (LP und EC) unabhängig voneinander abstrahiert und Differenzen durch Konsensdiskussion gelöst. Aufgrund der begrenzten Menge an verfügbarer Literatur über HBV-Infektionen in Justizvollzugsanstalten hat die Arbeitsgruppe Konferenzzusammenfassungen einbezogen, die aufgrund ihrer vermutlich geringeren Qualität als solche gekennzeichnet sind. Die Qualität der Artikel wurde mittels MMAT bewertet. Die Bevölkerung galt als „erhöhtes Risiko“, wenn die Prävalenz einer HBV-Infektion ≥ 1 % betrug.

Spitze

Nach der Deduplizierung standen 2.580 Datensätze für den ersten Titelbildschirm zur Verfügung; 1.374 Artikel wurden während des Titelbildschirms ausgeschlossen. Weitere 1.028 Artikel wurden bei der Zusammenfassungsprüfung ausgeschlossen. Von den 178 Volltextartikeln erfüllten 136 nach der Durchsicht nicht die Einschlusskriterien; 42 Artikel wurden in die abschließende Überprüfung einbezogen (Ergänzungstabelle 11, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Ein zusätzlicher Artikel erfüllte die Einschlusskriterien, wurde jedoch nach dem Suchzeitraum veröffentlicht und abstrahiert, um die Beweise aus der systematischen Suche zu ergänzen.

Achtzehn Artikel enthielten HBV-Testdaten aus der Allgemeinbevölkerung (d. h. Personen, bei denen kein erhöhtes Risiko für eine HBV-Infektion bekannt war) (Ergänzungstabelle 11, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Testempfehlungen sind risikobasiert; Daher wurden Studien mit Convenience-Stichproben von Personen, die bereits auf eine HBV-Infektion getestet wurden, als voreingenommen betrachtet, die Prävalenz einer HBV-Infektion zu überschätzen, selbst wenn in der Studie nicht ausdrücklich angegeben wurde, dass es risikobasierte Tests gab. Der Rest der Artikel (n = 25) umfasste Personen mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion, die nicht als repräsentativ für die allgemeine US-Bevölkerung angesehen wurden. Die einzelnen MMAT-Qualitätsbewertungen sind verfügbar (Ergänzungstabellen 14 und 15, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432).

Die Arbeitsgruppe definierte Patienten mit chronischer HBV-Infektion als solche, die HBsAg-positiv waren, mit Ausnahme einer Studie, in der die Autoren Patienten als Patienten mit chronischer HBV-Infektion einstuften, ohne eine Definition anzugeben. Eingeschlossen wurden Studien mit Erstblutspendern, Organspendern, schwangeren Frauen (bei denen bereits ein allgemeines Screening empfohlen wird), NHANES-Teilnehmern und Patienten, die wegen einer anderen Erkrankung als einer HBV-Infektion behandelt werden mussten.

Auf der Grundlage von 17 Studien, die sowohl in den Vereinigten Staaten als auch in US-Territorien durchgeführt wurden, betrug die mittlere Prävalenz einer chronischen HBV-Infektion in der Allgemeinbevölkerung 0,4 % (Bereich = 0,0 %–2,0 %) (Ergänzungstabelle 11, https://stacks. cdc.gov/view/cdc/124432). Basierend auf Studien, die allein in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, betrug die Prävalenz 0,38 % (Bereich = 0 %–0,74 %) (Ergänzungstabelle 11, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Acht Studien berichteten über die Prävalenz einer Infektionsgeschichte (dh Anti-HBc-positiv, HBsAg-negativ); der Median lag bei 6,2 % (Bereich = 4,8 %–14,0 %) (31–38).

Das Alter der Patienten mit chronischer HBV-Infektion (sofern verfügbar) ist in der Übersichtstabelle enthalten (Ergänzungstabelle 11, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). In den Studien wurden keine klaren Trends bei der Prävalenz chronischer HBV-Infektionen nach Alter festgestellt. Daher berücksichtigte die Arbeitsgruppe die wirtschaftliche Analyse, Impfraten und -wirksamkeit, die Epidemiologie akuter und chronischer Infektionen anhand von Überwachungsdaten, die einfache Umsetzung und die Schäden bei der fehlenden Identifizierung chronischer Infektionen bei der Festlegung der Altersgrenzen für das allgemeine Screening bei Erwachsenen.

Im Rahmen ihrer systematischen Überprüfung der HBV-Screening-Empfehlungen bewertete die US Preventive Services Task Force (USPSTF) die Ausbeute (Anzahl neuer Diagnosen pro abgeschlossener Tests) und die Empfindlichkeit alternativer HBV-Infektions-Screening-Strategien (39). USPSTF identifizierte drei qualitativ hochwertige, nicht in den USA ansässige Studien, die die Anwendbarkeit einschränken könnten (40–42). Auf der Grundlage dieser Studien lag die Anzahl der Personen, die mithilfe risikobasierter Strategien untersucht werden müssen, um eine HBV-Infektion zu identifizieren, zwischen 32 und 148. Im Vergleich dazu müssen weniger als 20 Personen untersucht werden, um einen Fall einer HCV-Infektion zu identifizieren unter Verwendung eines risikobasierten Screenings (43).

Nur eine der in Frankreich durchgeführten Studien bewertete die risikobasierten Testkriterien des CDC (41). Die Verwendung risikobasierter Tests ergab eine Sensitivität von 100 % (d. h. 100 % der infizierten Personen wurden identifiziert), und der Selbstbericht identifizierte 70 % der Personen mit mindestens einem Risikofaktor; Allerdings waren in der Studienpopulation insbesondere Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko überrepräsentiert.

Die Arbeitsgruppe berücksichtigte auch eine prospektive Kohortenstudie an Krebspatienten in einem US-Gesundheitszentrum, bei der die Anwendung der CDC-Risikokriterien auf das Screening eine Sensitivität von 97 % aufwies (44). Der Anteil der Patienten, die mindestens ein Risikokriterium erfüllten, betrug 91 %. Daher könnte ein universelles Screening im Hinblick auf die Zeit des Anbieters effizienter sein als ein risikobasiertes Testen. Da es keine Studien gab, die das universelle Screening direkt bewerteten, konnte die Arbeitsgruppe nicht die Ergebnisse eines universellen Screenings im Vergleich zu einem risikobasierten Screening liefern.

Die diagnostische Genauigkeit von HBV-Tests wurde von der Food and Drug Administration (FDA) bewertet und nicht in die systematische Überprüfung einbezogen. Jeder Assay, der von der FDA für den klinischen Einsatz zugelassen wird, muss hohe Standards an diagnostischer Genauigkeit erfüllen. Eine Liste der von der FDA zugelassenen serologischen HBV-Tests, einschließlich Links zu detaillierten Informationen zu ihren Leistungsmerkmalen, ist verfügbar (Ergänzungstabelle 21, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432).

Die Daten zu Schäden in der systematischen Überprüfung waren begrenzt. In einer Studie wurde bei Frauen mit gesetzlicher Krankenversicherung, die ihre Gesundheitsleistungen selbst bezahlten, die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie einem Screening unterzogen wurden, obwohl die Kosten für das HBsAg-Screening hätten übernommen werden müssen; Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass Zahlungen aus eigener Tasche ein Hindernis für das Screening darstellen könnten (45). In einer anderen Studie zur Beurteilung der Akzeptanz des Hepatitis-Screenings bei Patienten während Koloskopien lag die Akzeptanz bei 78 % (46).

Es ist zu erwarten, dass die Schäden des Screenings auf HBV denen für HCV ähneln. In einer früheren Überprüfung waren körperliche Schmerzen, Ängste, Kosten, zwischenmenschliche Probleme im Zusammenhang mit dem Erlernen des Infektionsstatus, Stigmatisierung, Zeit, Angst und die Zurückhaltung, illegale Risikoverhaltensweisen offenzulegen, mögliche Schäden des Hepatitis-C-Screenings (47). Zu den weiteren plausiblen Schäden gehörten Besorgnis aufgrund falsch-positiver Ergebnisse, Stress aufgrund mangelnder Aufklärung oder fehlendem Verständnis über gelöste Infektionen, Versicherbarkeits- und Beschäftigungsprobleme sowie nachteilige Auswirkungen der Behandlung.

Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass die potenziellen Schäden des Screenings die Vorteile nicht überwiegen. Darüber hinaus könnte ein universelles Screening den Schaden im Vergleich zu einem risikobasierten Screening verringern, da Personen nicht verpflichtet sind, potenziell stigmatisierende Risikobedingungen (z. B. Einwanderungsstatus und IDU) offenzulegen, um sich testen zu lassen.

Nur zwei Studien aus dem universellen Screening-Review berichteten über einen Zusammenhang mit der Pflege. In einer Studie unter Personen, die kostenlose Kliniken besuchten, meldeten sich 69 % der Patienten mit der Diagnose einer chronischen HBV-Infektion zur Nachsorge an (48). In einer kostenlosen Screening-Klinik entschieden sich 78 % der Patienten mit HBV-Infektion für eine Nachuntersuchung (d. h. Alaninaminotransferase [ALT]) und HBV-DNA), und 24 % (11 von 45) der Überwachten kamen für eine Behandlung in Frage ( d. h. eine Viruslast von >20.000 Kopien pro ml) (49).

Daten zur Behandlung lagen nur aus zwei Studien zur antiviralen Behandlung während einer Chemotherapie vor. In einer Studie wurde 23 % der Patienten mit einem Reaktivierungsrisiko vorbeugend ein Nukleosidanaloga verschrieben (50). In der anderen Studie erhielten 12 % (18 von 152) der Patienten mit einer früheren HBV-Infektion antivirale Medikamente und 73 % (11 von 15) der Patienten mit chronischer HBV-Infektion antivirale Medikamente (36).

Um diese Schlüsselfragen zu beantworten, bewertete die Arbeitsgruppe außerdem die Evidenz aus zwei weiteren Studien, die nicht Teil der systematischen Überprüfung waren, aber die Allgemeinbevölkerung einschlossen. In einer Studie aus den Jahren 2008–2016 mit Erwachsenen mit chronischer HBV-Infektion und kommerzieller Versicherung waren 36 % (6.004 von 16.644) der Patienten mit einer Behandlung verbunden (definiert als ein ALT-Test und ein HBV-DNA- oder HBeAg-Test) (51). Von den Patienten mit chronischer HBV-Infektion mit Rezeptanspruch wurden 18 % (2.926 von 16.572) behandelt. Von den 2.338 Patienten mit chronischer HBV-Infektion, die in einer prospektiven Kohortenstudie beobachtet wurden, hatten 78 % einen oder mehrere ALT-Tests pro Jahr, 37 % einen oder mehrere HBV-DNA-Tests pro Jahr und 32 % wurden behandelt (52). Nicht alle Patienten mit chronischer HBV-Infektion benötigen eine Behandlung; Schätzungen zufolge erfüllen Patienten mit HBV-Infektion die AASLD-Kriterien für eine Behandlung zwischen 24 % und 48 % (53,54). In diesen beiden Studien wurde der Anteil der behandelten Personen unter den Anspruchsberechtigten nicht ermittelt. Insgesamt stellte die Arbeitsgruppe fest, dass die Linkage-to-Care-Raten zwischen 36 % und 78 % lagen und 18 % bis 32 % der Patienten mit chronischer HBV-Infektion eine Behandlung verschrieben bekamen.

Die Arbeitsgruppe konnte keine Belege finden, die den Anteil der engen Kontaktpersonen (mit Ausnahme der perinatalen Übertragung), bei denen ein Infektionsrisiko besteht, direkt beurteilen könnten, und konnte daher den Anteil der Neuinfektionen, die durch ein allgemeines Erwachsenen-Screening verhindert werden könnten, nicht abschätzen. Allerdings fand die Arbeitsgruppe Hinweise darauf, dass der Anteil der engen Kontakte von HBV-infizierten Personen, die selbst eine HBV-Infektion haben, hoch ist.

Aus der systematischen Überprüfung ergab eine Kohortenstudie mit Patienten mit Krebs und einer früheren HBV-Infektion, dass 8,1 % angaben, im Haushalt Kontakt mit einer HBV-Infektion zu haben (die kein Sexualpartner waren), und 15,2 % angaben, sexuellen Kontakt mit einer Person mit HBV-Infektion zu haben. Von den Patienten mit chronischer HBV-Infektion berichteten 0,5 % über einen nichtsexuellen Haushaltskontakt mit HBV-Infektion und 1,5 % über sexuellen Kontakt mit einer Person mit HBV-Infektion (36).

In einer Studie zu Programmen, die Patienten mit Hepatitis B in den Vereinigten Staaten testen und mit deren Versorgung verbinden, waren 14 % der Haushaltskontakte von Personen, die HBsAg-positiv waren, selbst HBsAg-positiv, und 30 % hatten eine Vorgeschichte von Infektionen (Anti-HBc-positiv) ( 55). Im Jahr 2019 zeigten Überwachungsdaten, dass 10 % (92 von 899) der Personen mit akuten Fällen einen sexuellen Kontakt hatten und 2 % (17 von 899) einen nichtsexuellen Haushaltskontakt hatten (23). Wenn man sich jedoch auf Selbstberichte über enge Kontakte mit einer HBV-Infektion verlässt, wird das Risiko wahrscheinlich unterschätzt. Globale Studien, die zwischen 1974 und 2007 durchgeführt wurden, ergaben, dass 14–60 % der Personen, die in Haushalten mit Personen mit chronischer HBV-Infektion leben, serologische Hinweise auf eine abgeheilte HBV-Infektion haben und 3–30 % eine chronische Infektion haben (14). Obwohl ein Screening eine weitere Ausbreitung einer HBV-Infektion verhindern kann, konnte die Arbeitsgruppe das Ausmaß dieser Auswirkungen nicht abschätzen.

Wichtiges Q4 wurde im Rahmen der systematischen Überprüfung nicht bewertet, da es an anderer Stelle berichtet wurde. USPSTF untersuchte die Wirksamkeit der Behandlung bei der Reduzierung der Viruslast, HBeAg, HBsAg, Zirrhose, hepatozellulärem Karzinom (HCC) und Tod (39). Eine antivirale Therapie war mit Virussuppression, HBsAg-Verlust, Normalisierung der ALT-Spiegel und HBeAg-Verlust verbunden. Eine antivirale Therapie war im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie mit einem geringeren Risiko für HCC und Tod verbunden; Allerdings waren die Daten spärlich und die Schätzungen ungenau. Die Therapie war nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse verbunden. Die Schlussfolgerung der systematischen Überprüfung der AASLD, die bei der Entwicklung ihrer Behandlungsrichtlinien verwendet wurde, war, dass die empfohlene Behandlung Zirrhose, dekompensierte Zirrhose, HCC und den Tod bei Erwachsenen mit aktiver chronischer HBV-Infektion reduziert und dringend empfohlen wird (10).

Spitze

Eine wirtschaftliche Analyse aus dem Jahr 2021 zur Kostenwirksamkeit eines einmaligen universellen HBV-Screenings bei Erwachsenen im Alter von 18–69 Jahren lieferte Informationen für diese Leitlinien (56). Bei einer geschätzten Prävalenz nicht diagnostizierter chronischer HBV-Infektionen von 0,24 % war das universelle HBsAg-Screening bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 69 Jahren im Vergleich zur aktuellen Praxis kostensparend, wenn man davon ausgeht, dass die Kosten für antivirale Behandlungsmedikamente bei < 894 USD pro Jahr bleiben. Die Kosten für antivirale Behandlungsmedikamente müssten auf 9.692 US-Dollar pro Jahr steigen (ungefähr das 19-fache der Kosten zum Zeitpunkt der Studie), damit ein universelles Screening nicht mehr kosteneffektiv wäre. Die nicht diagnostizierte Prävalenz basierte auf der NHANES-Schätzung von 0,36 % und der Feststellung, dass 67 % der Personen mit einer HBV-Infektion nichts von ihrer Infektion wussten (57). Die derzeitige Praxis basierte auf der Literatur und ging davon aus, dass 33 % der Personen mit einer HBV-Infektion derzeit diagnostiziert wurden, 36 % an eine Pflegeeinrichtung angeschlossen waren und 18 % sich in Behandlung befanden (56).

Verglichen mit der derzeitigen Praxis wäre zu erwarten, dass ein universelles Screening weitere 7,4 Fälle kompensierter Zirrhose, 3,3 Fälle dekompensierter Zirrhose, 5,5 Fälle HCC, 1,9 Lebertransplantationen und 10,3 HBV-bedingte Todesfälle pro 100.000 untersuchten Personen verhindern würde (56). Ein universelles HBsAg-Screening bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 69 Jahren würde 262.857 US-Dollar pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr (QALY) einsparen und zu einem Gewinn von 135 QALYs pro 100.000 untersuchten Erwachsenen führen. Eine probabilistische Sensitivitätsanalyse, bei der alle Parameter im Modell gleichzeitig variiert wurden, ergab eine >99-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass das universelle Screening im Vergleich zur aktuellen Praxis bei einem maximalen Zahlungsbereitschaftsschwellenwert von 50.000 US-Dollar pro QALY kosteneffektiv wäre.

Die Autoren der Studie führten eine unveröffentlichte Analyse mit denselben Methoden wie in der in diesem Bericht beschriebenen Wirtschaftsanalyse durch, jedoch mit einer oberen Altersgrenze von 80 Jahren statt 69 Jahren. Sie fanden ein einmaliges universelles Screening von Erwachsenen im Alter von 18–80 Jahren mit einem Der HBsAg-Test würde 200.334 US-Dollar einsparen und zu einem Gewinn von 128 QALYs pro 100.000 untersuchten Erwachsenen führen.

Eine Sensitivitätsanalyse ergab, dass bei Verwendung des Dreifach-Panels (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs) und unter der Annahme einer Medicare-Erstattung von 28,27 US-Dollar das universelle Screening mit dem Dreifach-Panel kosteneffektiv wäre, mit einem inkrementellen Kosten-Nutzen-Verhältnis von 11.207 US-Dollar pro QALY (56). Bei einem Kosteneffektivitätsschwellenwert von 50.000 US-Dollar pro QALY blieb das universelle Screening mit dem Dreifachpanel auch dann kosteneffektiv, wenn die HBV-Infektionsprävalenz > 0,15 % betrug. Eine Zusammenfassung der CHEERS-Checkliste ist verfügbar (Ergänzungstabelle 20, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Geringfügige Abweichungen von den empfohlenen Standards wurden nicht als wesentliches Qualitätsrisiko angesehen.

In einer Kostenwirksamkeitsanalyse aus dem Jahr 2022 wurde untersucht, ob ein Screening in STI-Kliniken (d. h. einem Umfeld mit hoher Prävalenz) mit universeller Impfung die Kosten senken und die Versorgung verbessern kann (58). Die Forscher gingen davon aus, dass die Studienpopulation zwischen 18 und 69 Jahre alt war, eine geschätzte HBsAg-Prävalenz von 4,2 % aufwies und keine vorherige HepB-Impfung oder bekannte HBV-Infektion hatte. Das einmalige Screening mit dem Dreifachpanel war kostensparend und verhinderte weitere 138 Fälle von Zirrhose, 47 Fälle von dekompensierter Zirrhose, 90 Fälle von HCC, 33 Lebertransplantationen und 163 HBV-bedingte Todesfälle pro 100.000 untersuchten Erwachsenen. Selbst wenn davon ausgegangen wurde, dass die Prävalenz chronischer HBV-Infektionen in der STI-Klinikpopulation bei Null liegt, war das Screening plus Impfung kostengünstiger als die Impfung allein, da es Personen mit vorheriger Impfung identifizierte und die Kosten für zusätzliche Impfdosen vermied.

Spitze

Der Lenkungsausschuss berücksichtigte die Ergebnisse der systematischen Überprüfung in Verbindung mit Kostenwirksamkeitsanalysen, ergänzender Literatur, der Praktikabilität der Umsetzung von Leitlinien, dem Nutzen für die öffentliche Gesundheit, der Fachkompetenz sowie dem Feedback von Gutachtern und der Öffentlichkeit. Aufgrund begrenzter Daten war der Lenkungsausschuss nur indirekt in der Lage, die Schlüsselfrage zu beurteilen: „Wie würde sich das allgemeine Screening auf Hepatitis B bei Erwachsenen auf die Anzahl [und Zusammensetzung] der Personen auswirken, die positiv auf eine HBV-Infektion getestet werden?“ Eine Zusammenfassung der berücksichtigten Beweise, der Gründe für das Screening (Kasten 2), der Schlussfolgerungen des Lenkungsausschusses und der Einschränkungen ist verfügbar (Ergänzungstabelle 10, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Der Lenkungsausschuss kam zu dem Schluss, dass die Vereinfachung der Umsetzung des Screenings von einem risikobasierten zu einem universellen Ansatz die Zahl der Personen erhöhen könnte, die sich ihrer Infektion bewusst sind. Insgesamt reichten risikobasierte Tests in den Vereinigten Staaten nicht aus, um Personen mit einer HBV-Infektion zu identifizieren, und stellten ein Hindernis für ein angemessenes Screening von Bevölkerungsgruppen mit einer unverhältnismäßig hohen Krankheitsprävalenz dar. Die Risikoeinschätzung ist für Anbieter schwierig und kann für den Patienten stigmatisierend sein.

Ein einmaliges HBV-Screening bei Erwachsenen würde die Empfehlung des Beratenden Ausschusses für Immunisierungspraktiken (ACIP) von 2022 ergänzen, alle Erwachsenen im Alter von 19 bis 59 Jahren gegen eine HBV-Infektion zu impfen, da das Screening jede Vorgeschichte einer Infektion ermittelt und die Impfung vor zukünftigen Infektionen schützt Bedarf an zusätzlichen Tests (59). Die Empfehlungen wurden von Peer-Reviewern, die Experten auf diesem Gebiet sind, sowie von der Mehrheit der öffentlichen Kommentare unterstützt. Patienten mit einer HBV-Infektion haben eine erhöhte Morbidität und Mortalität, und Überwachung und Behandlung können die Gesundheitsergebnisse verbessern. Wenn in Zukunft wirksamere Behandlungen zugelassen werden, wird dieser Nutzen noch zunehmen. Obwohl erwartet wird, dass ein erhöhtes Infektionsbewusstsein die Übertragung auf enge Kontaktpersonen verringert, ist diese Annahme mangels direkter Beweise hypothetisch. In keiner Studie wurde das universelle Screening direkt mit dem risikobasierten Screening verglichen. Daher stützte sich der Lenkungsausschuss auf die Ergebnisse der Kostenwirksamkeitsstudie, wonach ein einmaliges, universelles Screening bei Erwachsenen kosteneffektiv ist und im Vergleich zu einem risikobasierten Screening zu besseren Gesundheitsergebnissen führt (56).

Bei der systematischen Überprüfung wurden 8.295 Artikel zur Überprüfung gefunden; Nach der Titelüberprüfung blieben 1.233 potenziell relevante Artikel übrig. Nach Überprüfung der Artikel, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllten, wurden 17 Artikel eingeschlossen (Ergänzungstabelle 12, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). In 10 US-amerikanischen Studien lag die Prävalenz einer aktuellen HBV-Infektion (auf der Grundlage von HBsAg-Positivität, HBV-DNA-Positivität oder internationalen Klassifikationscodes der Zehnten Revision) bei Personen mit HCV-Infektion zwischen 0,2 % und 5,8 % (Median = 1,2 %). ) (60–69). Bei Personen mit HCV-Infektion lag die Prävalenz, jemals HBV ausgesetzt zu sein, zwischen 24,7 % und 62,6 % (Median = 43,0 %); Dieser Befund basierte auf einer Anti-HBc-Positivität, unabhängig von anderen HBV-Testergebnissen (62–65,69,70). Die isolierte Anti-HBc-Positivität lag zwischen 36,9 % und 53,8 % (Median = 39,5 %) bei Patienten mit HCV-Infektion (62,65,69).

Die FDA verlangt, dass den Arzneimitteletiketten von direkt wirkenden antiviralen Medikamenten (DAA) gegen HCV-Infektionen ein Warnhinweis in einem Kasten über das Risiko einer HBV-Reaktivierung hinzugefügt wird. Die eingerahmte Warnung weist medizinische Fachkräfte an, bei allen Patienten, die eine DAA-Behandlung erhalten, ein Screening und eine Überwachung auf eine HBV-Infektion durchzuführen (71).

In einer veröffentlichten systematischen Überprüfung der HBV-Reaktivierung während der DAA-Therapie bei Patienten mit HCV-Infektion betrug das Gesamtrisiko für eine HBV-Reaktivierung 24 % (95 %-KI = 19 %–30 %) bei Patienten mit unbehandelter chronischer HBV-Infektion und 1,4 % (95 %). KI = 0,8 %–2,4 %) bei Patienten mit abgeklungener HBV-Infektion (72). Das Risiko einer HBV-Reaktivierungs-bedingten Hepatitis (d. h. symptomatisch) betrug 9 % (95 %-KI = 5 %–16 %) bei Patienten mit chronischer HBV-Infektion; Bei Patienten mit ausgeheilter Infektion trat keine HBV-Reaktivierungs-Hepatitis auf. Drei von 1.621 Patienten mit chronischer HBV-Infektion hatten ein schwerwiegendes klinisches Ereignis im Zusammenhang mit der Reaktivierung (Leberdekompensation oder -versagen), es gab jedoch keine Todesfälle.

Vier Studien (62,69,73,74) wurden nach der systematischen Überprüfung 2018 veröffentlicht (72). In zwei nationalen Kohortenstudien mit US-Veteranen mit chronischer HCV-Infektion, denen eine DAA-Therapie verschrieben wurde, war eine HBV-Reaktivierung selten (<0,1 %) und häufiger bei Patienten, die HBsAg-positiv waren (62,73). In ähnlicher Weise wurden in zwei anderen in den USA durchgeführten Kohortenstudien an Patienten mit HCV und gleichzeitiger HBV-Infektion keine Fälle einer DAA-assoziierten HBV-Reaktivierung festgestellt (69,74).

In einer Studie, in der Patienten mit einer HCV-Infektion verglichen wurden, die ein anhaltendes virologisches Ansprechen auf die HCV-Behandlung erzielten, wurde die Anti-HBc-Positivität als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von HCC identifiziert (Hazard Ratio [HR] = 5,57; 95 %-KI = 1,45–21,39) ( 75). Im Gegensatz dazu ergab eine verschachtelte Fall-Kontroll-Studie mit HBsAg-negativen Patienten mit HCV-Infektion, dass weder eine frühere noch eine versteckte HBV-Infektion mit der Entwicklung eines HCC verbunden war (76). Klinisch signifikante hepatische Ereignisse, einschließlich HBV-Reaktivierung, traten bei Patienten mit Leberzirrhose häufiger auf als bei Patienten mit nichtzirrhotischem Anti-HBc-Positiv und chronischer HCV-Infektion, die sich einer DAA-Therapie unterzogen (73). In einer Kohorte von 51.781 Veteranen, die HCV-infiziert waren und mit der DAA-Behandlung begonnen hatten, wurden diejenigen mit HBV/HCV-Koinfektion (Odds Ratio [OR] = 2,25; 95 %-KI = 1,17–4,31) und diejenigen mit abgeklungener HBV-Infektion (OR = 1,09) untersucht ; 95 %-KI = 1,03–1,15) erzielten im Vergleich zu Patienten mit HCV-Monoinfektion eher eine anhaltende virologische Reaktion (64).

In einer nationalen Kohorte von 99.548 US-Veteranen hatten Patienten mit HCV-Infektion und dokumentierter HBV-Virämie (HBV-DNA nachgewiesen) ein signifikant höheres Risiko für Zirrhose (angepasste Hazard Ratio [aHR] = 1,89; 95 %-KI = 1,46–2,45), HCC ( aHR = 2,12; 95 %-KI = 1,26–3,60) und Tod (aHR = 1,62; 95 %-KI = 1,33–1,99) als bei Patienten, die HCV-monoinfiziert waren, nach Kontrolle demografischer, klinischer und antiviraler behandlungsbedingter Faktoren (68). ). In dieser Kohorte war das Fehlen einer HBV-Replikation mit einem klinischen Verlauf verbunden, der dem von Patienten mit einer HCV-Monoinfektion ähnelte. Im Vergleich zu Patienten mit HCV-Monoinfektion hatten Patienten mit HBV/HCV-Koinfektion eine fortgeschrittenere Fibrose, eine schnellere Fibroseprogressionsrate und eine schwerere Steatose (63). In einer gematchten Fall-Kontroll-Studie war es bei Patienten mit HBsAg-negativer HCV-Infektion mit HCC wahrscheinlicher, dass sie zuvor eine HBV-Infektion hatten (Anti-HBc-positiv), unabhängig vom Anti-HBs-Status (Anti-HBs-negativ [OR = 2,98; 95). % KI = 2,12–5,08]; Anti-HBs positiv [OR = 1,84; 95 % KI = 1,22–3,08]), verglichen mit HCV-infizierten Kontrollen ohne HCC (77).

Viele Studien wiesen unvollständige Testdaten auf und verwendeten deskriptive Signifikanztests anstelle von Modellen, die andere Variablen kontrollierten. Die Ergebnisse der MMAT-Qualitätsbewertung sind verfügbar (Ergänzungstabellen 18 und 19, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass Personen mit einer HCV-Infektion oder einer früheren HCV-Infektion einem erhöhten Risiko für eine HBV-Infektion ausgesetzt sein sollten, da die geschätzte Prävalenz für eine HBV-Infektion bei ≥ 1 % lag und aufgrund der eingerahmten Warnung für DAAs.

Die für diese Testrichtlinien verwendete systematische Übersicht über HBV-Infektionen in Justizvollzugsanstalten war Teil einer größeren Übersicht, die auch Artikel über HCV-Infektionen in Justizvollzugsanstalten enthielt („Rezension 1“). Die erste Suche in der Literatur zu HBV- und HCV-Infektionen in Justizvollzugsanstalten ergab 2.395 einzigartige Artikel zur Durchsicht; Davon wurden 1.961 beim Titel- und Abstract-Screening als irrelevant eingestuft, was zu 434 potenziellen Artikeln für Review 1 führte. Eine sekundäre Abstract-Review („Review 2“), bei der die Einschluss- und Ausschlusskriterien für diese Richtlinien angewendet wurden, ergab 57 Artikel, die den Anforderungen entsprachen die Einschlusskriterien für die Volltextprüfung; Drei dieser Artikel wurden auch in die systematische Überprüfung des universellen HBV-Screenings aufgenommen. Nach der Volltextprüfung wurden 10 Artikel einbezogen (Ergänzungstabelle 13, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Die einzelnen MMAT-Qualitätsbewertungen sind verfügbar (Ergänzungstabellen 16 und 17, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432).

In acht Studien lag die Prävalenz einer chronischen HBV-Infektion bei Personen mit einer Inhaftierungsgeschichte zwischen 0,6 % und 8,7 % (Median = 1,0 %) (78–85). In zwei Studien mit inhaftierten Männern wurde die Inzidenz ermittelt, die zwischen 2.700 und 3.579 Infektionen pro 100.000 Personen pro Jahr lag (78,81). In einer Studie wurden 41 akute HBV-Infektionen gemeldet, die im Gefängnis erworben wurden; Allerdings wurde die Gesamtzahl der getesteten Personen nicht gemeldet und daher konnte keine Prävalenz- oder Inzidenzrate berechnet werden (85). Eine andere Studie berichtete von einer Infektionsrate von 1,2 % während eines HBV-Infektionsausbruchs in einer Hochsicherheitsvollzugsanstalt (83).

In drei Studien wurde ein erhöhtes Risiko einer HBV-Infektion im Zusammenhang mit der Inhaftierung festgestellt. In einer Studie mit Blutspendern hatten Personen, die ≥ 3 Nächte in einem Gefängnis oder einer Haftanstalt festgehalten wurden, ein dreimal höheres Risiko, serologische Hinweise auf eine HBV-Infektion zu haben; die Vergleichsgruppe wurde jedoch nicht angegeben (p≤0,001) (86). In einer anderen Studie hatten Personen, die >14 Jahre inhaftiert waren, eine um 1,68 (95 %-KI = 1,08–2,59) höhere Wahrscheinlichkeit, jemals eine HBV-Infektion zu bekommen, im Vergleich zu Personen, die ≤7 Jahre inhaftiert waren (81). Schließlich zeigte eine dritte Studie, dass Personen mit einer eigenen Inhaftierungsgeschichte eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten (OR = 1,84; 95 %-KI = 1,02–3,31), jemals eine HBV-Infektion zu erleiden, verglichen mit Personen ohne Inhaftierungsgeschichte (87).

Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass Personen, die in Gefängnissen, Gefängnissen oder anderen Haftanstalten inhaftiert sind oder früher inhaftiert waren, einem erhöhten Risiko ausgesetzt sein sollten. Diese Schlussfolgerung basierte auf der Schätzung der HBV-Infektionsprävalenz von ≥ 1 % und den Studien, die direkt auf einen Zusammenhang zwischen HBV-Infektion und Inhaftierung hinweisen. Die Gründe für das erhöhte Risiko einer HBV-Infektion bei inhaftierten Personen könnten Verhaltensweisen sein, die vor oder während der Inhaftierung auftreten, einschließlich Drogenkonsum, risikoreicherer Sex, perkutane Expositionen (z. B. Tätowierungen) und strukturelle Faktoren, die das Risikoniveau beeinflussen für diese Verhaltensweisen (z. B. Verfügbarkeit von Kondomen, sauberen Spritzen und Engagement im Gesundheitswesen). Um sicherzustellen, dass alle inhaftierten Personen die empfohlenen HBV-Tests erhalten, sollten Strafvollzugs- und Haftanstalten erwägen, ein HBV-Screening bei der Aufnahme, regelmäßige Tests für anfällige Personen, die Langzeitstrafen verbüßen, und eine HepB-Impfung für anfällige Personen anzubieten (16).

Die Arbeitsgruppe nutzte eine veröffentlichte systematische Überprüfung und Metaanalyse, um das Risiko bei Personen mit einer Vorgeschichte einer sexuell übertragbaren Nicht-HIV-Infektion (STI) zu bewerten (88). Diese Analyse weltweiter Studien ergab positive und statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen der Prävalenz von HBV-Infektionen und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Drei zwischen 2008 und 2009 veröffentlichte US-Studien umfassten vier Schätzungen der HBsAg-Prävalenz bei Personen mit Syphilis oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten; die mittlere Prävalenz betrug 1,6 % (Bereich = 0,9 %–33,2 %). Zwei der vier Schätzungen gehörten zu Gruppen mit anderen Risikofaktoren für eine HBV-Infektion (z. B. Personen, die ins Gefängnis kommen, und Männer, die Sex mit Männern haben [MSM]). Sieben zwischen 1998 und 2000 veröffentlichte US-Studien enthielten neun Schätzungen der Prävalenz einer HBV-Infektion oder einer HBV-Infektion in der Vorgeschichte (HBsAg- oder Anti-HBc-positiv) bei Personen mit sexuell übertragbaren Krankheiten oder sexuell übertragbaren Krankheiten in der Vorgeschichte; die mittlere Prävalenz betrug 22,4 % (Bereich = 8,6 %–83,5 %). Von den neun Schätzungen früherer Infektionen gehörten vier zu Gruppen mit anderen Risikofaktoren für eine HBV-Infektion (z. B. Personen, die Drogen konsumieren, Personen mit einer HIV-Infektion und MSM).

Eine Studie nationaler Überwachungsberichte und Umfragedaten aus den Jahren 2013–2018 ergab 1.324 (38,2 %) Fälle einer sexuell übertragbaren akuten HBV-Infektion nach Ausschluss von Fällen mit einem Bericht über IDU; 5,3 % der Personen berichteten über sexuellen Kontakt mit einer Person mit HBV-Infektion, 3,1 % gaben an, männlich zu sein und Sex mit einem anderen männlichen Partner zu haben, 27,8 % gaben an, mehrere Sexualpartner zu haben, und 2 % gaben an, 6 Wochen bis 6 Monate zuvor eine STI-Behandlung gehabt zu haben ihre HBV-Infektionsdiagnose (89). Die Fälle wurden in der angegebenen Reihenfolge in sich gegenseitig ausschließende Kategorien eingeteilt. Die Arbeitsgruppe betrachtete eine HBsAg-Prävalenz von >1 % bei Personen mit einer STI als ausreichenden Hinweis auf ein erhöhtes Risiko. Obwohl die Empfehlung für mehrere Partner nicht direkt in der Literatur gestützt wird, stimmt sie mit den Empfehlungen der AASLD überein, Personen zu untersuchen, die nicht in einer langfristigen, gegenseitig monogamen Beziehung stehen (d. h. mehr als einen Sexualpartner in den letzten 6 Monaten) (11). ).

Ohne vorbeugende Maßnahmen infizieren sich 90 % der Säuglinge von Frauen, die HBsAg- und HBeAg-positiv sind, und 5–20 % der Säuglinge von Frauen, die HBsAg-positiv und HBeAg-negativ sind (90–92). Weitere Informationen finden Sie in Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (15) und von AASLD (11).

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2021 schätzte die Prävalenz nicht in den USA geborener Personen mit chronischer HBV-Infektion in den Vereinigten Staaten auf 3,1 % (95 %-KI = 2,5 %–3,6 %). Afrika hatte die höchste regionale Prävalenz (8,6 %), gefolgt von Asien (5,9 %) und Ozeanien (4,5 %) (6) (Kasten 3).

Die Bevölkerung der in den Vereinigten Staaten geborenen Personen, die als Säuglinge nicht geimpft wurden und deren Eltern in Regionen mit einer HBV-Infektionsprävalenz von ≥ 8 % geboren wurden, ist einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Die höhere Grundprävalenz in dieser Population erhöht die Wahrscheinlichkeit einer perinatalen oder engen Kontaktexposition (Kasten 3).

Eine systematische Überprüfung schätzte die Prävalenz einer HBV-Infektion bei Personen, die Injektionsmedikamente konsumieren, auf 11,8 % (Bereich = 3,5 %–20 %) und bei Personen, die jemals eine Infektion hatten, auf 22,6 % (93). Die Übertragung von HBV unter Personen, die Injektionsmedikamente konsumieren, könnte zunehmen. Eine Studie zur Prävalenz von Anti-HBc in nationalen Umfragedaten ergab einen Anstieg bei Personen, die Injektionsmedikamente konsumieren, von 35,3 % im Zeitraum 2001–2006 auf 58,4 % im Zeitraum 2013–2018 (94).

Mehrere Studien mit unterschiedlichen Einschlusskriterien und -zeiträumen im Zeitraum 1986–2012 verwendeten prospektive Kohortendaten aus der HIV Natural History Study (NHS) des US-Militärs, um die Prävalenz einer HBV-Infektion bei Personen mit HIV-Infektion zu berechnen. Bei Patienten im NHS lag die Koinfektionsrate zwischen 3,0 % und 6,0 ​​% (95–97). In einer großen prospektiven Kohortenstudie an Erwachsenen mit HIV-Infektion lag die jährliche Prävalenz chronischer HBV-Infektionen im Zeitraum 1996–2007 zwischen 7,8 % und 8,6 % (98).

In einer Stichprobe von Bewohnern des National HIV Behavioral Surveillance System aus Los Angeles County, Kalifornien, hatten 19 % (95 % KI = 15 %–24 %) der MSM eine HBV-Infektion oder eine HBV-Infektion in der Vorgeschichte, und 35 % der Stichprobe waren mit HIV koinfiziert (99). In einer Umfrage unter MSM aus sechs US-amerikanischen Metropolregionen im Zeitraum 1998–2000 betrug die Prävalenz einer Infektion 20,6 %, und 2,3 % der Teilnehmer hatten eine aktive HBV-Infektion; Eine HBV-Infektion war unabhängig davon mit der Vorgeschichte einer anderen sexuell übertragbaren Krankheit, mehr Lebenspartnern, jemals Analverkehr und der Einnahme von Injektionsmedikamenten verbunden (100).

HBV ist hochinfektiös und kann über längere Zeiträume in der Umwelt überleben. Enge Kontakte (z. B. im Haushalt, beim Teilen von Nadeln oder beim Sex) von Personen mit bekannter HBV-Infektion sind einem höheren Risiko ausgesetzt (siehe „Universal Screening Systematic Review“ und „Review of Evidence Summary“).

Eine zwischen 1997 und 2001 durchgeführte Studie an erwachsenen Hämodialysepatienten ergab eine angepasste Prävalenz einer HBV-Infektion von 2,4 % (95 %-KI = 2,1–2,7) (101). Eine Dialyse wurde nur in 3 % (34 von 1.292) der 2.019 Fälle einer akuten HBV-Infektion gemeldet; Allerdings war das Risiko einer chronischen Infektion bei immunsupprimierten und dialysepflichtigen Personen höher als bei immunkompetenten Personen (23,102,103). Empfehlungen zur Verhinderung der Übertragung von Infektionen bei Patienten mit chronischer Hämodialyse umfassen Testempfehlungen für Patienten unter Hämodialyse (104).

Bei Personen mit bekannter chronischer Lebererkrankung (z. B. Leberzirrhose, Fettlebererkrankung, alkoholischer Lebererkrankung oder Autoimmunhepatitis) besteht kein erhöhtes Risiko für eine HBV-Infektion, es sei denn, sie weisen zusätzliche Expositionen oder Risikofaktoren auf. Allerdings sollten Personen mit anhaltend erhöhten ALT- oder Aspartataminotransferase (AST)-Werten ohne bekannte Ursache im Rahmen einer medizinischen Untersuchung dieser abnormalen Laborwerte auf eine HBV-Infektion getestet werden.

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Eine chronische HBV-Infektion kann zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen, ist jedoch mit zuverlässigen und kostengünstigen Screening-Tests nachweisbar, bevor sich eine schwere Lebererkrankung entwickelt. Die routinemäßige Überwachung und Behandlung einer chronischen HBV-Infektion kann Morbidität und Mortalität reduzieren, was die Bedeutung der Früherkennung einer HBV-Infektion unterstreicht. Darüber hinaus kann die Behandlung chronischer Infektionen durch Präventionsbemühungen, auch wenn dies nicht quantifizierbar ist, eine weitere Übertragung auf andere verhindern. Diese Empfehlungen berücksichtigen eine einfachere und weniger stigmatisierende Umsetzungsstrategie als frühere risikobasierte HBV-Screening-Empfehlungen. Die Empfehlungen bieten auch Leitlinien, die die ACIP-Empfehlungen von 2022 zur Impfung aller Erwachsenen im Alter von 19 bis 59 Jahren gegen eine HBV-Infektion ergänzen (59), indem sie eine Möglichkeit bieten, eine Immunität oder eine Infektionsgeschichte oder die Notwendigkeit einer Impfung zum Schutz vor zukünftigen Infektionen festzustellen . Spezifische Gründe für Empfehlungen sind wie folgt:

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In diesen Richtlinien bezieht sich „Screening“ auf die Durchführung serologischer Tests bei asymptomatischen Personen, bei denen nicht bekannt ist, dass sie einem erhöhten Risiko einer HBV-Exposition ausgesetzt sind. „Testen“ bezieht sich auf die Durchführung serologischer Tests bei Personen, die Symptome aufweisen oder bei denen ein erhöhtes Risiko einer HBV-Exposition besteht. Die folgenden evidenzbasierten Empfehlungen für das HBV-Screening aktualisieren und erweitern die 2008 vom CDC herausgegebenen Empfehlungen (14).

Für folgende Personen wird ein Screening empfohlen (Kasten 1):

Für folgende Personen wird eine Testung empfohlen (Kasten 1):

Anbieter sollten diese Empfehlungen befolgen, wenn sie Screenings und Tests anbieten:

Für bestimmte Bevölkerungsgruppen, darunter Blutspender, neu angekommene Flüchtlinge und Personen, die eine zytotoxische oder immunsuppressive Therapie beginnen, könnte ein zusätzliches Screening empfohlen werden, und für Patienten unter Hämodialyse, medizinisches Personal, perinatal exponierte Säuglinge und Personen, die an Expositionsereignissen beteiligt sind, könnten zusätzliche Tests empfohlen werden Dies könnte eine Postexpositionsprophylaxe und serologische Tests nach der Impfung rechtfertigen. Empfehlungen für diese Gruppen sind an anderer Stelle beschrieben (14,15,104,106–110). Die in diesem Bericht beschriebene neue Empfehlung, einen vollständigen Anti-HBc-Test in das allgemeine Screening bei Erwachsenen einzubeziehen, wird die Identifizierung von Personen mit einer früheren HBV-Infektion unterstützen, die sich ihres Risikos einer Reaktivierung im Zusammenhang mit der Immunsuppression bewusst sein sollten.

Die Häufigkeit regelmäßiger Tests sollte eine gemeinsame Entscheidung zwischen Patient und Anbieter sein und auf individuellen Risikofaktoren wie Alter und Immunstatus basieren. Für regelmäßige Tests sollten Anbieter die Verwendung des Triple-Panel-Tests oder der Teststrategien von AASLD in Betracht ziehen (z. B. Anti-HBc, gefolgt von HBsAg und Anti-HBs, falls positiv).

Mehrere Sexualpartner können das Risiko einer Exposition gegenüber HBV und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten erhöhen; Die Evidenz reicht jedoch nicht aus, um die Anzahl der Sexualpartner und den optimalen Zeitrahmen für das Screening zur Identifizierung von Fällen chronischer Infektionen zu bestimmen. Daher sollte bei der Empfehlung eines Tests für Personen mit mehreren Sexualpartnern eine klinische Beurteilung zur Bestimmung des Expositionsrisikos herangezogen werden, wobei die Anzahl der Partner, die Art des Geschlechts, die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs und der Zeitpunkt des letzten serologischen Tests zu berücksichtigen sind.

Im Interesse eines vollständigen HBV-Screenings bei Erwachsenen bieten vorgeburtliche Besuche die Möglichkeit, einer schwangeren Person das Triple-Panel anzubieten und die Patientin bei Bedarf mit der Betreuung oder Impfung zu verbinden. Schwangere Personen, bei denen in der Vergangenheit rechtzeitig ein Dreifach-Panel-Screening durchgeführt wurde und bei denen kein Risiko einer HBV-Exposition besteht (d. h. keine neuen HBV-Expositionen seit dem Dreifach-Panel-Screening), benötigen lediglich ein HBsAg-Screening. Das Testen schwangerer Personen, von denen bekannt ist, dass sie chronisch infiziert oder immun sind, ermöglicht die Dokumentation des HBsAg-Testergebnisses während dieser Schwangerschaft, um eine rechtzeitige Prophylaxe für exponierte Säuglinge sicherzustellen.

Das universelle Screening ergänzt ein robustes HepB-Impfprogramm. Die Dokumentation der HepB-Impfstoffverabreichung in der Krankenakte dient als Nachweis der Impfung. Gemäß den ACIP-Empfehlungen sollten Anbieter nur datierte Aufzeichnungen als Nachweis einer HepB-Impfung akzeptieren (15). Personen, die ungeimpft oder teilweise geimpft sind (z. B. keine vollständige Impfung abgeschlossen haben), sollte der HepB-Impfstoff unmittelbar nach der Blutentnahme für serologische Tests verabreicht werden. Personen mit Anzeichen einer aktiven HBV-Infektion (d. h. HBsAg-positiv) oder einer früheren HBV-Infektion (d. h. insgesamt Anti-HBc-positiv) benötigen keine zusätzlichen Impfdosen (15).

Patienten mit einer akuten Infektion sollten über das Risiko einer chronischen HBV-Infektion, das Risiko einer Reaktivierung und das Risiko einer Übertragung auf andere aufgeklärt werden. Eine Behandlung einer akuten HBV-Infektion ist normalerweise nicht indiziert, außer bei Patienten mit schwerer Erkrankung (11).

Personen, bei denen eine chronische HBV-Infektion diagnostiziert wird, können von Überwachung und Beratung, einschließlich psychischer Unterstützung, profitieren (111). CDC-Behandlungsrichtlinien wurden nicht entwickelt und liegen außerhalb des Rahmens dieser Screening-Richtlinien. Allerdings verfügt die AASLD über Leitlinien zur Überwachung und Behandlung chronischer HBV-Infektionen (11). Vereinfachte Anleitungen für medizinische Grundversorger oder andere Nichtspezialisten sind bei der Hepatitis-B-Grundversorgungsarbeitsgruppe erhältlich (Tabelle 2) (112).

Alle Patienten, die positiv auf eine aktive HBV-Infektion getestet wurden, sollten Informationen darüber erhalten, wie eine Übertragung auf andere verhindert werden kann (Kasten 5). Gegebenenfalls werden die Benachrichtigung, Prüfung und Impfung ihrer Haushaltskontakte oder ehemaligen Haushaltskontakte, Sexualpartner und Nadelaustauschkontakte empfohlen. Sofern die Ressourcen dies zulassen, stehen möglicherweise Programme für Virushepatitis oder STI innerhalb lokaler oder staatlicher Gesundheitsbehörden zur Verfügung, um Anbieter bei der Kontaktverfolgung und -benachrichtigung zu unterstützen.

Personen, die mit einer HBV-Infektion leben, haben Rechte, die durch den Americans with Disabilities Act (113) geschützt sind. Personen sollten aufgrund ihrer HBV-Infektion nicht von der Ausübung ihrer Tätigkeit im Gesundheitswesen oder von der Schule, dem Spiel, der Kinderbetreuung, der Arbeit oder anderen Einrichtungen ausgeschlossen werden (114,115).

Patienten sollten über ihre Vorgeschichte einer HBV-Infektion und das Risiko einer Reaktivierung aufgeklärt werden. Zu den Therapien mit dem höchsten Risiko einer Reaktivierung gehören B-Zell-depletierende Wirkstoffe (z. B. Rituximab und Ofatumumab). Die Leitlinien der American Society of Clinical Oncology und der AASLD enthalten weitere Informationen zu Therapien und Erkrankungen, die mit einem erhöhten Reaktivierungsrisiko verbunden sind, sowie Empfehlungen zur Behandlung (11,109,116,117). Eine antivirale Therapie bei einer HBV-Infektion kann, wenn sie vor einer immunsuppressiven oder zytotoxischen Therapie eingeleitet wird, eine Reaktivierung der Krankheit verhindern (118). Die systematische Überprüfung ergab, dass die Prävalenz einer abgeklungenen HBV-Infektion (dh HBsAg-negativ und Anti-HBc-positiv) in der Allgemeinbevölkerung zwischen 4,8 % und 14,0 % (Median = 6,2 %) liegt. Bei Patienten mit einer HBV-Infektion oder einer HBV-Infektion in der Vorgeschichte wird gegebenenfalls die Benachrichtigung, Prüfung und Impfung von Haushalten, Sexualpartnern und Kontaktpersonen, die Nadeln teilen, empfohlen.

Personen, die anfällig für eine HBV-Infektion sind, sollten darüber informiert werden, dass sie noch nie mit HBV infiziert waren und nicht vor einer zukünftigen Infektion geschützt sind. Allen Personen, die anfällig für Infektionen sind, sollte gemäß den ACIP-Empfehlungen eine HepB-Impfung angeboten werden (59). Die Anti-HBs-Konzentrationen können bei Impfhelfern mit der Zeit abnehmen. Für Personen mit einer klar dokumentierten Impfserie, die negativ auf Anti-HBs getestet wurden, siehe „Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices“ (15). Der Impfstoff sollte Personen angeboten werden, die die HepB-Impfserie begonnen, aber noch nicht abgeschlossen haben, unabhängig vom Anti-HBs-Status. Der Abschluss der HepB-Impfstoffserie ist wichtig für die langfristige Immunogenität.

Personen, die anfällig sind, eine Impfung ablehnen und bei denen ein erhöhtes Risiko für eine HBV-Infektion besteht, sollten regelmäßig getestet werden. Die Häufigkeit regelmäßiger Tests sollte eine gemeinsame Entscheidung zwischen Patient und Anbieter sein und auf individuellen Risikofaktoren und dem Immunstatus basieren.

Personen gelten als vollständig geimpft, wenn sie eine HepB-Impfserie abgeschlossen haben und sich über den Schutz vor künftigen Erkrankungen sicher sein können. Der Impfstatus sollte in der Krankenakte klar dokumentiert werden. Die Anti-HBs-Konzentrationen können bei Impfhelfern mit der Zeit abnehmen (20). Für Personen mit einer klar dokumentierten Impfserie, die negativ auf Anti-HBs getestet wurden, siehe „Prävention von Hepatitis-B-Virusinfektionen in den Vereinigten Staaten: Empfehlungen des Beratenden Ausschusses für Immunisierungspraktiken“ für bestimmte Bevölkerungsgruppen, für die eine Wiederholungsimpfung empfohlen werden könnte (z. B. Patienten). zur Hämodialyse) (15). Wiederholungsimpfungen oder Auffrischimpfungen werden für immunkompetente Personen nicht routinemäßig empfohlen (15).

Personen mit isoliertem Anti-HBc sollten ihren Immunstatus und ihre Risikohistorie berücksichtigen, bevor über die nächsten Schritte entschieden wird. Links zu Leistungsmerkmalen aller von der FDA zugelassenen Gesamt-Anti-HBc-Assays sind verfügbar (Ergänzungstabelle 21, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432). Die Spezifität der gesamten Anti-HBc-Tests beträgt 99,8 % (119.120). Wenn bei einer Person jedoch keine Risikofaktoren vorliegen, könnte das Ergebnis ein falsch positives Ergebnis sein; Um die Ergebnisse zu bestätigen, ist eine Wiederholung des Tests mit demselben Test gerechtfertigt (121). Ein falsch positives isoliertes Kernantikörper-Ergebnis bedeutet, dass die Person anfällig ist und ihr gemäß den aktuellen ACIP-Empfehlungen ein HepB-Impfstoff angeboten werden sollte (105).

Eine landesweite Umfrage von 2001–2018 ergab, dass die Prävalenz isolierter positiver Anti-HBc-Antikörper 0,8 % (ca. 2,1 Millionen Personen) beträgt (122). Bei Patienten, die HBV ausgesetzt waren, könnte ein isoliertes positives Anti-HBc-Ergebnis das Ergebnis eines Verlusts von Anti-HBs nach einer überstandenen Infektion, einer okkulten Infektion (d. h. HBsAg ist negativ, aber HBV-DNA ist positiv), die sich in der Fensterperiode davor befindet, zurückzuführen sein Auftreten von Anti-HBs oder einer HBsAg-Mutanteninfektion (d. h. eine Infektion, die von einem HBsAg-Test, der Mutanten nicht erkennen kann, nicht erkannt wird). Bei immunsupprimierten Patienten sollte davon ausgegangen werden, dass das Risiko einer HBV-Reaktivierung besteht. Zur Beurteilung einer okkulten Infektion wird ein HBV-DNA-Test empfohlen (11). Bei Säuglingen könnte ein isoliertes Anti-HBc-Ergebnis eine Folge des passiven Plazentatransfers einer HBsAg-positiven Mutter sein, weshalb ein Test auf Anti-HBc nicht vor dem 24. Lebensmonat indiziert ist (15).

Die Aufklärung der Patienten sollte auf kultursensible und nicht stigmatisierende Weise in der Hauptsprache des Patienten erfolgen (sowohl schriftlich als auch mündlich, wann immer möglich). Bei Bedarf sollten zweisprachige, bikulturelle und medizinisch ausgebildete Dolmetscher eingesetzt werden.

Akute und chronische Fälle einer HBV-Infektion sollten gemäß den Anforderungen der zuständigen staatlichen oder lokalen Gesundheitsbehörde gemeldet werden. Der Council of State and Territorial Epidemiologists veröffentlicht Falldefinitionen zur Klassifizierung meldepflichtiger Fälle von HBV-Infektionen (123,124). CDC hat die Leitlinien für Gesundheitsbehörden zur Überwachung von Virushepatitis und zum Fallmanagement aktualisiert (125).

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USPSTF, AASLD und ACP haben ebenfalls Empfehlungen zum HBV-Screening veröffentlicht. Die systematische Überprüfung der USPSTF aus dem Jahr 2021 ergab, dass keine Studie die Auswirkungen des Screenings auf HBV-Infektionen auf die klinischen Ergebnisse direkt bewertete und dass risikobasierte Screening-Strategien nahezu alle Patienten mit HBV-Infektion identifizieren (126). USPSTF empfiehlt, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion mithilfe von HBsAg-Tests zu untersuchen. Obwohl die Arbeitsgruppe keine Studien identifizierte, die die Auswirkungen eines universellen Screenings direkt mit denen eines risikobasierten Screenings verglichen, waren die Kostenwirksamkeitsanalyse, indirekte Beweise für die Auswirkungen des Screenings, die Praktikabilität der Umsetzung von Leitlinien, der Nutzen für die öffentliche Gesundheit und die Fachkompetenz hilfreich berücksichtigt. Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass die Vorteile eines universellen Screenings die Kosten überwiegen.

AASLD empfiehlt außerdem, Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko zu untersuchen; Diese Leitlinien basieren jedoch hauptsächlich auf früheren CDC-Empfehlungen. Die AASLD-Leitlinien unterscheiden sich von den CDC-Leitlinien dadurch, dass sie ein Screening von ungeimpften Personen mit Diabetes im Alter von 19 bis 49 Jahren, Reisenden in Länder mit mittlerer oder hoher Prävalenz von HBV-Infektionen sowie Bewohnern und Personal von Einrichtungen für entwicklungsbehinderte Menschen empfehlen (11). Das CDC empfiehlt für diese Gruppen ein allgemeines Screening für Erwachsene, jedoch keine regelmäßigen Tests. Auch AASLD empfiehlt Anti-HBc-Tests nur für bestimmte Gruppen (11).

In ihren Best-Practice-Ratschlägen empfehlen ACP und CDC, Personen mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion mit Tests auf HBsAg, Gesamt-Anti-HBc und Anti-HBs zu testen (121). Die ACP-Best-Practice-Risikogruppen stimmen mit den aktuellen Testempfehlungen überein, mit der Ausnahme, dass ACP Personen mit einer Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Krankheiten oder mehreren Sexualpartnern ausschließt (Kasten 4).

CDC-Screening-Richtlinien wurden unabhängig von den ACIP-Empfehlungen für die HepB-Impfung entwickelt. Die ACIP-Empfehlungen 2018 enthalten auch Empfehlungen für serologische Tests (15). Die Screening- und Testrichtlinien des CDC decken alle Personen ab, die gemäß ACIP für serologische Tests empfohlen werden, und gehen über diese Liste hinaus (Kasten 1). Wenn Vorimpfungstests oder Tests auf eine HBV-Infektion in Betracht gezogen werden, empfiehlt das CDC Tests, die einem universellen Testansatz folgen (Abbildung 2).

Die Arbeitsgruppe bewertete die klinische Beratung der Patienten nach dem Screening nicht. Die neueste Expertenempfehlung zur Verringerung des Risikos einer Leberschädigung lautet, dass Patienten mit einer HBV-Infektion gegen das Hepatitis-A-Virus geimpft werden sollten (sofern sie nicht bereits immun sind) (112); auf HIV, HCV und Hepatitis-D-Virus (HDV) untersucht (112); und auf Alkoholrisikofaktoren untersucht, beispielsweise mit dem Alkoholscreening und einer Kurzintervention (127). Abhängig vom wahrscheinlichen Übertragungsweg könnte der Patient von einem STI-Screening, einer medikamentösen Behandlung oder einer Beratung zur Schadensminimierung profitieren. Eine vollständige Liste der empfohlenen Schritte für Untersuchung, Schulung, Labor, Serologie und Bildgebung wird bereitgestellt (Tabelle 2).

Bei Blutspendern, neu angekommenen Flüchtlingen und Personen, die eine zytotoxische oder immunsuppressive Behandlung einleiten, könnte ein zusätzliches Screening empfohlen werden. Bei Hämodialysepatienten, medizinischem Personal, perinatal exponierten Säuglingen und Personen, die an Expositionsereignissen beteiligt waren und bei denen eine Postexpositionsprophylaxe erforderlich sein könnte, könnten zusätzliche Tests empfohlen werden Serologische Tests nach der Impfung. Diese Empfehlungen werden an anderer Stelle beschrieben (14,15,104,106–110). Bei unterschiedlichen Empfehlungen sollten Anbieter den konservativsten Ansatz verfolgen.

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Das CDC wird diese Empfehlungen überprüfen, sobald neue Behandlungen, Tests, Epidemiologie, HepB-Impfraten und Erfahrungen aus der Umsetzung dieser Empfehlungen verfügbar sind; Die Empfehlungen werden bei Bedarf überarbeitet. Die Arbeitsgruppe führte keine systematische Überprüfung durch, um eine der Gruppen mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion gemäß den Leitlinien von 2008 neu zu bewerten; Zukünftige Empfehlungen könnten die für regelmäßige Tests empfohlenen Gruppen ändern. Zusätzliche Daten zur idealen Häufigkeit regelmäßiger Tests sind erforderlich. Eine fortgesetzte Zusammenarbeit mit Laboren zur Bündelung der drei HBV-Tests (HBsAg, Anti-HBs und Anti-HBc) würde die gemeinsame Bestellung der Tests als Dreiergruppe erleichtern. Darüber hinaus hilft die Meldung eines zusammenfassenden Drei-Panel-Ergebnisses den Anbietern bei der korrekten Interpretation der Ergebnisse. Schließlich ist ein besseres Verständnis der HDV-Prävalenz in den Vereinigten Staaten erforderlich, um Empfehlungen für das HDV-Screening bei Personen mit HBV-Infektion geben zu können.

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Das allgemeine Screening von Erwachsenen auf eine HBV-Infektion ist im Vergleich zu einem risikobasierten Screening kosteneffektiv und verhindert Lebererkrankungen und Tod (56). Obwohl es noch keine heilende Behandlung gibt, verringert eine frühzeitige Diagnose und Behandlung chronischer HBV-Infektionen das Risiko für Leberzirrhose, Leberkrebs und Tod (10,11). Durch risikobasierte Tests allein konnten die meisten Personen mit einer chronischen HBV-Infektion nicht identifiziert werden, und die Umsetzung ist für Anbieter ineffizient. Zusammen mit Impfstrategien werden ein allgemeines Screening von Erwachsenen und geeignete Tests von Personen mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion die Gesundheitsergebnisse verbessern, die Prävalenz von HBV-Infektionen in den Vereinigten Staaten verringern und die Ziele zur Eliminierung der Virushepatitis vorantreiben.

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Saleem Kamili, Susan Ingber, Olivia Russell, Greta Tessman, Nationales Zentrum für HIV, Virushepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten und Tuberkuloseprävention, Abteilung für Virushepatitis, CDC.

Karina Rapposelli, Abteilung für Virushepatitis, Nationales Zentrum für HIV, Virushepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten und Tuberkuloseprävention, CDC; Amy L. Sandul, Abteilung für Virushepatitis, Nationales Zentrum für HIV, Virushepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten und Tuberkuloseprävention, CDC; Elisa Choi, Harvard Vanguard Medical Associates Somerville und American College of Physicians; Carla Coffin, Calvin, Phoebe und Joan Snyder Institute for Chronic Diseases, Cumming School of Medicine, University of Calgary und Calgary Liver Unit, Calgary Division of Gastroenterology and Hepatology, Alberta Health Services; Kristen Marks, Abteilung für Infektionskrankheiten, Weill Cornell Medical College; David L. Thomas, Johns Hopkins School of Medicine und Bloomberg School of Public Health; Su H. Wang, Cooperman Barnabas Medical Center und RWJ Barnabas-Rutgers Medical Group.

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Korrespondierende Autorin: Erin E. Conners, Abteilung für Virushepatitis, Nationales Zentrum für HIV, Virushepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten und Tuberkuloseprävention, CDC. Telefon: 404-718-7086; E-Mail: [email protected].

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1Abteilung für Virushepatitis, Nationales Zentrum für HIV, Virushepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten und Tuberkuloseprävention, CDC

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Alle Autoren haben das Formular des International Committee of Medical Journal Editors zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte ausgefüllt und eingereicht. Es wurden keine potenziellen Interessenkonflikte gemeldet.

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* Als schwangere Person gilt jede Person, die gebären kann, unabhängig vom Geschlecht, da diese Empfehlungen Personen jeden Geschlechts einschließen (https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes).

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Universelles Screening auf das Hepatitis-B-Virus (HBV).

Screening schwangerer Personen

Risikobasiertes Testen

* Quelle: Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prävention einer Hepatitis-B-Virusinfektion in den Vereinigten Staaten: Empfehlungen des Beratenden Ausschusses für Impfpraktiken. MMWR Recomm Rep 2018;67(Nr. RR-1):1–31.

† Zu den anfälligen Personen zählen diejenigen, die noch nie mit HBV infiziert waren (d. h. insgesamt Anti-HBc-negativ) und entweder keine HepB-Impfserie gemäß den Empfehlungen des Advisory Committee on Immunization Practices abgeschlossen haben oder die bekanntermaßen nicht auf die Impfung ansprechen.

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Abkürzungen: ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices; Anti-HBs = Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HBcAg = Hepatitis-B-Kernantigen; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HBV = Hepatitis-B-Virus; HepB = Hepatitis B; IgG = Immunglobulin G; IgM-Anti-HBc = Immunglobulin-M-Antikörper gegen Hepatitis-B-Core-Antigen; Gesamt-Anti-HBc = Gesamtantikörper gegen Hepatitis-B-Kernantigen.* Gesamt-Anti-HBc ist ein Maß für sowohl IgM- als auch IgG-Antikörper gegen HBcAg.† Quelle: Abara WE, Qaseem A, Schillie S, et al. Hepatitis-B-Impfung, Screening und Verknüpfung mit der Pflege: Best-Practice-Ratschläge des American College of Physicians und der Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2017;167:794–804.§ IgM-Anti-HBc könnte auch bei Personen mit chronischer Infektion während schwerer HBV-Infektionsschübe oder Reaktivierung positiv sein.¶ Immun, wenn die Anti-HBs-Konzentration nach Abschluss der Impfserie > 10 mIU/ml beträgt .** Anti-HBs-Konzentrationen könnten im Laufe der Zeit bei Impfhelfern abnehmen (Quelle: Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prevention of hepatitis B virusinfektion in den Vereinigten Staaten: Empfehlungen des Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2018;67[Nr. RR-1]:1–31).†† Kann das Ergebnis einer früheren Infektion sein, wenn die Anti-HBs-Spiegel nachgelassen haben, einer okkulten Infektion oder einer passiven Übertragung von Anti-HBc auf ein geborenes Kind ein HBsAg-positiver schwangerer Elternteil, ein falsch positiver oder mutierter HBsAg-Stamm, der im Labortest nicht nachweisbar ist.

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Quelle: Angepasst von Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, et al.; CDC. Empfehlungen zur Identifizierung und zum öffentlichen Gesundheitsmanagement von Personen mit chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion. MMWR Recomm Rep 2008;57(Nr. RR-8):1–20.

Abkürzungen: Anti-HBc = Antikörper gegen Hepatitis-B-Core-Antigen; Anti-HBe = Antikörper gegen Hepatitis-B-e-Antigen; Anti-HBs = Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HBeAg = Hepatitis B e-Antigen; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HBV = Hepatitis-B-Virus; IgM = Immunglobulin M.

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Quelle: Polaris Observatory [Internet]. Lafayette, CO: Stiftung Center for Disease Analysis; 2021. https://cdafound.org/polaris

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Abkürzungen: ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices; Anti-HBc = Antikörper gegen das Hepatitis-B-Kernantigen; Anti-HBs = Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HBV = Hepatitis-B-Virus; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HepB = Hepatitis B.

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Quelle: Tabelle angepasst von Tang AS, Thornton K; Arbeitsgruppe Hepatitis B-Grundversorgung. Hepatitis-B-Management: Anleitung für den Hausarzt. Seattle, WA: Nationales Hepatitis-Trainingszentrum der University of Washington; 2020.Abkürzungen: AFP = Alpha-Fetoprotein; Anti-HAV = Antikörper gegen das Hepatitis-A-Virus; Anti-HBe = Antikörper gegen Hepatitis-B-e-Antigen; Anti-HCV = Antikörper gegen das Hepatitis-C-Virus; Anti-HDV = Antikörper gegen das Hepatitis-D-Virus; APRI = AST-zu-Thrombozyten-Verhältnis-Index; AST/ALT = Aspartat-Aminotransferase/Alanin-Aminotransferase; CBC = großes Blutbild; HBeAg = Hepatitis B e-Antigen; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen; HBV = Hepatitis-B-Virus; INR = international normalisiertes Verhältnis; STI = sexuell übertragbare Infektion.* Mehr als sieben alkoholische Getränke/Woche für Frauen und mehr als 14 Getränke/Woche für Männer sind mit einem erhöhten Risiko für Lebererkrankungen verbunden (Quelle: Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update am Prävention, Diagnose und Behandlung von chronischer Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology 2018;67:1560–99).† Quelle: AASLD Practice Guidelines (https://www.aasld.org/practice-guidelines).§ Ultraschall zur Überwachung von hepatozellulärem Karzinom weist eine höhere diagnostische Genauigkeit auf als AFP; Daher wird AFP allein nicht empfohlen, es sei denn, Ultraschall ist nicht verfügbar oder unerschwinglich (Quelle: Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update zur Prävention, Diagnose und Behandlung chronischer Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology 2018 ;67:1560–99).

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* Quelle: Rutala WA, Weber DJ; Beratender Ausschuss für Infektionskontrollpraktiken im Gesundheitswesen. Richtlinie zur Desinfektion und Sterilisation in Gesundheitseinrichtungen, 2008. Atlanta, GA: US-Gesundheitsministerium, CDC; 2008. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/47378

† Quelle: Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prävention einer Hepatitis-B-Virusinfektion in den Vereinigten Staaten: Empfehlungen des Beratenden Ausschusses für Impfpraktiken. MMWR Recomm Rep 2018;67:(Nr. RR-1):1–31.

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Zitiervorschlag für diesen Artikel: Conners EE, Panagiotakopoulos L, Hofmeister MG, et al. Screening und Tests auf Hepatitis-B-Virusinfektion: CDC-Empfehlungen – Vereinigte Staaten, 2023. MMWR Recomm Rep 2023;72(Nr. RR-1):1–25. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7201a1.

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