„Screen-and-Refer“-Systeme schaden den Patienten

Von Sanjay Basu 22. Mai 2023

Ich habe einmal einen Patienten gesehen, der mit Verletzungen in die Notaufnahme kam, die eindeutig mit häuslicher Gewalt in Zusammenhang standen. Anstatt ihr nach einem Übergriff ein offenes Ohr und eine Decke zu bieten, um ihren entblößten Körper zu bedecken, ging ihre Aufnahmeschwester eilig eine Checkliste durch, um sie auf soziale Bedürfnisse zu überprüfen. Während sie vor den Computerbildschirm blickte, stellte die Krankenschwester der Patientin eine Reihe sensibler Fragen, darunter auch die Frage, ob sie häusliche Gewalt erlebt hatte. Der Patient fühlte sich durch die unpersönliche Art der Krankenschwester abgeschreckt und bestritt, jemals Missbrauch erlebt zu haben.

In den letzten Jahren haben Hausärzte wie ich erkannt, dass wir Patienten zu allen möglichen Themen befragen müssen, einschließlich häuslicher Gewalt und der Frage, ob sie Zugang zu einem Kühlschrank haben, wenn wir ein Medikament verschreiben, das kalt bleiben muss. Diese Bemühungen haben sich jedoch in Form eines schnellen „Screen-and-Refer“-Ansatzes manifestiert, bei dem Patienten gebeten werden, schnell Checklisten über ihre sozialen Bedürfnisse auszufüllen und sie dann automatisch an Sozialdienstorganisationen zu verweisen.

Der „Screen-and-Refer“-Ansatz erfreut sich in Krankenhäusern und Kliniken in den gesamten USA immer größerer Beliebtheit. Wie ich jedoch erfahren habe, ist die Umsetzung oft fehlerhaft und überfordert genau die Organisationen, die Unterstützung leisten sollen. Letztendlich ist dieses gut gemeinte, aber schlecht umgesetzte System nicht nur ineffektiv, sondern auch unmenschlich – und möglicherweise sogar schädlich für Patienten.

Wenn jemand die Screening-Fragen mit „Ja“ beantwortet, wird er automatisch an örtliche gemeindebasierte Organisationen wie Lebensmittelbanken, Wohnungsvermittlungsstellen, Dienste für häusliche Gewalt oder nicht notfallmäßige Anbieter medizinischer Transporte verwiesen. Die meisten Überweisungen bleiben jedoch ungenutzt, da es an Programmkapazität und Finanzierung mangelt und das Patienteninteresse an den angebotenen Sozialdiensten gering ist. Wenn Menschen die Empfehlung in Anspruch nehmen, führt dies häufig dazu, dass gemeindenahe Organisationen mit überlasteten Wartelisten und Terminen konfrontiert sind. Einige dieser Patienten sind in dringender Not, während andere möglicherweise eine Screening-Frage mit „Ja“ beantwortet haben, sich aber nicht sicher sind, warum sie eine Hilfe erhalten haben, um die sie nicht gebeten haben. Vielleicht noch besorgniserregender ist, dass „automatische Überweisungen“ aufgrund sozialer Risikofaktoren auch zu einer Zunahme der Depression führen können, wenn Patienten häufig untersucht werden, aber letztendlich nicht die Hilfe erhalten, die sie benötigen.

Perspektive und Kommentare von Experten aus der ganzen Welt

Gesundheitsorganisationen loben sich in Pressemitteilungen oft dafür, dass sie durch verstärkte Patientenuntersuchungen und -überweisungen auf soziale Bedürfnisse eingehen, während lokale Organisationen, von Lebensmittelausgaben bis hin zu Wohnungsvermittlungen, überlastet und unterfinanziert sind. Dabei verpassen diejenigen von uns, die im Gesundheitswesen tätig sind, die Gelegenheit, mit unseren Patienten in Kontakt zu treten, ihre Geschichten zu hören und ihre Bedürfnisse wirklich zu verstehen. Indem wir unsere Patienteninteraktionen auf das unter Druck gesetzte Drücken von Knöpfen reduzieren, verweigern wir den Menschen die Würde und den Respekt, die sie verdienen.

Es gibt Hinweise darauf, dass ein Ansatz der „narrativen Medizin“, bei dem wir uns die Zeit nehmen, unseren Patienten zuzuhören und ihre Geschichten zu verstehen, eine humanere und wirksamere Alternative ist. Die narrative Medizin basiert auf der Idee, dass jeder Patient als Person mit einer individuellen Geschichte behandelt werden sollte, die es zu verstehen gilt, und nicht als eine Sammlung von Symptomen, die untersucht und beurteilt werden müssen. In einer randomisierten klinischen Studie wurde gezeigt, dass der narrative Ansatz von kommunalem Gesundheitspersonal vermeidbare Krankheitsereignisse verhindert und für jeden investierten Dollar durch personalisierte Aktionspläne und praktische Unterstützung eine Rendite von 2,47 US-Dollar generiert.

Im Gegensatz dazu wird der Screen-and-Refer-Ansatz in von Experten begutachteten Untersuchungen häufig als ineffektiv und schwierig in der Grundversorgungspraxis aufrechterhalten – trotz seines Ziels, rationalisierter und effizienter zu sein – aufgrund der schlechten Implementierung von Softwarediensten und der begrenzten Ressourcen für die Entwicklung und Pflege von Listen mit Community-Ressourcen, Herausforderungen bei der Zuordnung von Überweisungen zu Patientenbedürfnissen und Unfähigkeit, die Wirksamkeit von Überweisungen zu messen.

Der Widerstand gegen narrative Ansätze konzentriert sich auf berechtigte Bedenken hinsichtlich des Zeitmanagements. Zu viele Anbieter kämpfen bereits mit unhaltbarer Arbeitsbelastung und Burnout. Eine mögliche Lösung für dieses Dilemma ist die stärkere Einführung gemeindebasierter Versorgungsmodelle, einschließlich multidisziplinärer Teams, an denen kommunales Gesundheitspersonal beteiligt ist. Als vertrauenswürdige Ansprechpartner an vorderster Front, die oft aus den Gemeinden kommen, denen sie dienen, fungieren kommunale Gesundheitshelfer als Brücke zwischen Patienten, Anbietern und Sozialdienstorganisationen. Sie begleiten Patienten zu Arztterminen und fungieren als „Übersetzer“ zwischen zeitlich begrenzten Leistungserbringern und Patienten, die des Gesundheitssystems überdrüssig sind. Diese Arbeit kann darin bestehen, Patienten dabei zu helfen, ihre sozialen Bedürfnisse besser zu artikulieren, und mit Anbietern zusammenzuarbeiten, um sie bei Bedarf angemessen an soziale Dienste zu verweisen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass kommunales Gesundheitspersonal den Anbietern dabei helfen kann, soziale Risikofaktoren besser anzugehen und eine positive Kapitalrendite für die Kostenträger zu erzielen.

Ich habe kürzlich die Vorteile dieses Ansatzes bei einem Patienten erlebt, der mehrmals wegen Brustschmerzen und Bluthochdruck in der Notaufnahme war. Zwischen mir und meinem Patienten im Untersuchungsraum gab es offensichtlich eine soziale Klassendifferenz, da der Patient auf meine Fragen mit Ein-Wort-Antworten und passiver Zustimmung antwortete. Aber als er einen kommunalen Gesundheitshelfer traf, der wie mein Patient ebenfalls im San Quentin-Gefängnis inhaftiert war, fühlte sich der Patient sofort wohler, über seinen Blutdruck zu sprechen – und gab schließlich gegenüber seinem kommunalen Gesundheitshelfer zu, dass er funktionaler Analphabet und nervös war nicht in der Lage, seine Medikamentenflaschen zu lesen. Der Gemeindegesundheitsmitarbeiter beschriftete eine Pillendose mit „Sonne“ und „Mond“, damit er tagsüber und nachts Medikamente mit Zuversicht einnehmen konnte, und der Patient hatte seitdem keine Brustschmerzen oder unkontrollierten Blutdruck mehr.

Eine Rückkehr zu unseren Wurzeln in der Medizin bedeutet, sinnvolle soziale Verbindungen und empathisches Verständnis in den Vordergrund zu stellen. Es bedeutet, einen differenzierteren und mitfühlenderen Ansatz zu verfolgen, als davon auszugehen, dass soziale Bedürfnisse mit einem schnellen Mausklick erfüllt werden können, genau wie bei einer Laborbestellung oder einem Rezept. Als Gesundheitsdienstleister haben wir nicht nur die Verantwortung, die körperlichen Beschwerden unserer Patienten zu behandeln, sondern auch auf soziale Bedürfnisse einzugehen, die sich auf ihr Leben auswirken. Wir können dies nicht tun, wenn wir weiterhin in ein System investieren, bei dem es mehr darum geht, uns selbst auf die Schulter zu klopfen, weil wir ein Kästchen angekreuzt haben, als darum, die Probleme unserer Patienten zu lösen.

Sanjay Basu, MD, Ph.D., ist Hausarzt, Epidemiologe und Leiter der Klinik bei Waymark, einem gemeinnützigen Unternehmen, das sich der Verbesserung des Zugangs und der Qualität der Versorgung für Menschen widmet, die Medicaid-Leistungen beziehen. Er bietet Patienten im HealthRight360 Integrated Care Center in San Francisco Grundversorgung, Substanzgebrauch, HIV- und Hepatitis-C-Behandlung für marginal untergebrachte Erwachsene.

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